Odgovori na pitanja postavljena u toku sesija

SESSION 1:

Tapentadol in treatment of malignant and nonmalignant pain
Chair: dr Dragana Lavrnić

Prof. Dr Teodor Goroszeniuk : The guidance for External Stimulation is well summarised in the Algorithm slide from my presentation.

Most of our current experience comes from patients with the neuropathic pain.

The neuropathic pain can be treated with ExStim in any part of the body, in any neural or receptors distribution accessible by the probe, PEN.

The application of 2-10Hz targeted at the side of pain (target, field stimulation)  or at the pain distribution (nerves, plexuses)

 

for around 5-10 min ( occasionally longer) leading to pain relief over 50% lasting 6-8 hrs would be consider as the positive response.

I would re do the test before sending patient for two weeks self administration trial.

Pain relief may vary , hrs, day or even weeks.

If pain relief is excellent but short duration, such patients will require a pathway for permanent implantation.

One can create a nurse led clinic. NHS in UK has a special code for ExStim application.

Remember, a only small amount of gel on the PEN is required and the gentle pressure with the PEN over the skin.

Once you see the results you will appreciate the advantage of this approach.

Prof. Dr Teodor Goroszeniuk : Acute pain. Anaesthesia for surgery. It is a fascinating subject. We are approaching this topic with higher frequency stimulation than used for chronic pain. There are few papers addressing the postoperative pain using nerostimulation with stimulating catheters (Illfield and colleagues). We are preparing also two projects. I hope to present a result soon. New area.

Chronic pain . Neuropathic. CRPS foot, sciatic, tibial, common peroneal nerves are the  Excellent target for ExStim. Patients are learning fast self administration. Several patients, the initial response 1  day complete pain relief. extended to two  and more days following single application. It is very spectacular to see changing skin colour with the instant vessels dilatation and improved perfussion. Good results. Some patients had benefited from the permanent implantation. 

The mechanical lumbar pain such as caused by nerve root compression is a different story.

Prof. dr Lavrnić : In my opinion Tapentadol is very effective treatment of chronic pain in different types of painfull neuropathies. It.s combined opioid and noradrenergic properties, make Topentadol potentially suitable for a wide range of pain conditions, particularly whenever a neuropatic component of pain is present or cannot be excluded. In randomized controlled trials, tapentadol has proved to be effective in relieving neuropatic pain in diabetic peripheral neuropathy, also in hemiotherapy induced neuropathy. So, since 2012. Tapentadol is approved by the FDA for the management of pain of peripheral diabetic neuropathy.

Prof. dr Lavrnić : Nakon dijagnostike neuropatske komponente bola (anamneza, upitnici za procenu neuropaatske komponente bola, neurološki pregled i dopunska EMNG ili  CT/MR dijagnostika koja potvrdjuje leziju koja je konzistentna sa anatomskom distribucijom neuropatskog bola), lekar mora odrediti terapiju za svakog pojedinačnog pacijenta, a pre svega u odnosu na godine pacijenta, prisutne komorbiditete, procenu komplijanse, i konačno mogućnosti da pacijent nabavi terapiju u zavisnosti od cene leka. Dakle, ne postoji jedinstvena optimalna terapija, već se ona odredjuje individualno, i razlilita je za svakog pojedinačnog pacijenta. Naravno, treba uvek krenuti od preporuka , tj vodiča za lečenje neuropatskog bola i prema njima  izabrati  najbolju terapijsku soluciju.

 Prof. dr Lavrnić : Konkretno se ne bavim lečenjem dece, tako da nemam lična klinička iskustva sa bilo kakvom terapijom neuropatskog bola u dečijem uzrastu, ali smatram da je savet za nekorišćenje Palexie u dečijem uzrastu (≤ 2 godine)  uzrokovan činjenicom o nepostojanju dokaza za bezbednu primenu ovog leka u pedijatrijskom dobu, a ne činjenicom da je od manje pouzdan od Tramadola.

Prof. dr Lavrnić : S obzirom da Duloxetin  spada u grupu  antidepresiva koji svoj efekat ostvaruju selektivnom infhibicijom preuzimanja noradrenalina i serotonina, a da Tapentadol svoje delovanje na neuropatsku komponentu bola ostvaruje  predominantno putem   selektivne inhibicije preuzimanja noradrenalina, to smatram da nema mnogo kliničke logike da se ova dva leka kombinuju. Tim pre što se ovakvom kombinacijom može povećati rizik za nastanak  serotonergičkog sy koji se ne javlja kod izolovane primene Tapentadola,  kao i pojava epileptičnih napada koji su se javljali skoro isključivo u situaciji kada je Tapentadol kombinovan sa  lekovima iz grupe antidepresiva (SSRI, SNRI, tricikličnih antidepresiva) ili antipsihotika.

Prof. dr Lavrnić : Što se tiče kombinacije Palexiae i Pregabalina, ova kombinacija se u slučaju neophodnosti može dati, ali sa velikim oprezom, zbog mogućeg potenciranja depresivnog dejstva na centralni nervni sistem koju u blagoj meri imaju oba ova leka. Opisano je, iako izuzetno retko, da ovakva kombinacija može dovesti čak i do indukcije respiratornog distresa, pa čak i kome. Sa druge strane kombinacija Palexie sa SSRI ili SNRP lekovima nije indikovana, jer se potenciraju neželjena dejstva uzrokovana inhibicijom preuzimanja serotonina i noradrenalina, što je zajednički mehanizam delovanja svih ovih lekova, pa je opisana pojava serotonergičnog sindroma, kao i pojava epileptičkih napada, što takodje nije često, ali se ova kombinacije lekova ne preporučuje.

Prof. dr Lavrnić : Koliko je meni poznato interakcije izmedju Tapentadola i lekova za kontrolu dijabetesa nisu poznate, tako da se Tapentadol može koristiti kao terapija za bol kod bolne dijabetesne neuropatije nevezano od leka koji je endokrinolog prepisao za kontrolu dijabetesa.

Prof. dr Lavrnić : U ovakvim slučajevima gde inhibitor preuzimanja noradrenalina nije doveo do zadovoljavajuće kontrole bola Tapentadol nije optimalno rešenje i treba pokušati sa uvodjenjem nekog od leka iz prve terapijske linije za neuropatski bol sa drugim mehanizmom delovanja, kao što su antikonvulzivi tipa neurontina ili pregabalina.  

Prof. dr Lavrnić : Tapentadol je lek koji može povećati rizik od pojave epileptičnih napada, ali gotovo isključivo u situacijama kada se kombinuje sa  drugim lekovima iz grupe antidepresiva ili antipsihotika, tako da bi sa te strane bio relativno bezbedan u  slučaju post CVI  ili postraumatskog  neuropatskog bola. Medjutim, za sada on nije lek izbora u ovim situacijama, jer se ovde radi o centralnom neuropatskom bolu, gde nema  duplo slepih, placebo kontrolisanih studija o efikasnosti Tapentadola, tako da je od stranne FDA Tapentadol  odobren kao terapijska opcija za periferni neuropatski bol.

Prof. dr Lavrnić : Istakla bih još jednom da je maksimalna doza sporooslobadjajućeg  Tapendadola, koji  se primenjuje kod neuropatskog bola, 500mg dnevno, tako da je moguće dozu povisiti do ove maksimalne doze od 500mg, a zatim u slučaju izostanka željenog efekta razmotriti mogućnost vrlo obazrivog i postepenog uvodjenja antikonvulziva, uz striktno praćenje pacijenta i svakako reevaluaciju svih nalaza, uz mogućnost korekcije terapije. Prema vodiču za lečenje neuropatskog bola povoljašn efekat nekog leka nije redukcija bola za 50%, već redukcija bola za 2 ili više poena na numeričkoj skali za bol , a zadovolajavjući efekat terapije je postizanje bola ispod 4 na istoj skali za bol.

Prof. dr Lavrnić : Pacijentu koji je na antidepresivu ne bih rado razmatrala mogućnost uvodjenja Tapentadola.  U slučaju da opisana glavobolja ima karakter migrenske moguće je opredeliti se za  mnoge druge terapijske opcije, čak i sada novoraspoložive terapije monoklonskim antitelima.

Prof. dr Lavrnić : Po mom mišljenju optimalni lek  za lečenje neuropatskog bola je lek iz grupe antikonvulziva, i to Pregabalin, koji se i ubraja u lekove prve terapijske linije i za periferni i za centralni neuropatski bol prema svim vodičima za lečenje neuropatskog bola. Naravno, u slučaju izostanka njegove efikasnosti ili pojave netolerabilnih neželjenih efekata , razmatraju se druge mogućnosti medju kojima je svakako i Tapentadol u svojoj sporooslobadjajućoj formulaciji, počev od niskih doza, od 2x50mg, do maksimalne dnevne doze od 500mg na dan.

Dr Mira Fingler: Bezbrižno ne bi trebali prepisivati ni jedan lijek a osobito ne opioide.Palexia se može prepisivatii izvan JILa bolesnicima pod nadzorom 

Dr Mira Fingler: Ne navodi se precizno koje su to vrijednosti ali je preporuka da se tapentadol može uključiti kod umjerenog oštećenja jetre.

Dr Mira Fingler: Generalno se može reći da početne doze trebaju biti niže I da titracija treba  biti sporija u usporedbi s mlađim pacijentima. Farmakokinetika je paramaunt kod  liječenja starijh.

Dr Mira Fingler: U startu 12 sati a potom prema učinkovitosti i nuspojavama prilagoditi doziranje. 

 

Prof. dr Lađević: Praktično se uopšte ne treba plašiti depresije disanja ukoliko postujemo pravila propisivanja leka jer tapentadol ima značajno manji afinitet i dejstvo premi mi receptora u odnosu na ostale opioide kao sto je morfin.

Prof. dr Lađević: Ne postoji i to posebno ne postoji kod hroničnog kancerskog bola a kod nekancerskog bola pokazalo se da postoji mala pojava zavisnosti na lek i da su ga pacijenti primenjivali i do 2 godine a da se nije razvila zavisnost. u svakom slučaju savetujem da se što kraće primenjuje kod nemalignog bola što važi za sve opioide

Prof. dr Lađević: Svakako je značajniji mehanizam preko sprečavanja preuzimanja noradrenalina u nervne završetke jer taj mehanizam odlično deluje na neuropatsku komponentu bola i taj mehanizam je nešto novo u odnosu na dejstvo ostalih opioida. 

Prof. dr Lađević: Po smpc leka nije preporučeno kombinovanje ove dve forme leka.

Prof. dr Lađević: Najčešće se koristi i dalje morfin mada možete koristiti i oksikodon i ako je dostupan najbolje koristiti fentanyl nasal spray.

 

Prof. dr Lađević: Te dve doze su ekvivalentne ali se pri pevodjenju sa jednog na drugi opioid uvek prevodi na nižu dozu onog drugog pa tek ako ne deluje se prevede na ekvivalentnu dozu, pa bi tako preporučio prevodjenje na 200 mg tapentadola a tek ako je malo onda na 300 mg

Reg. produkt menadžer Hemofarm, Ljiljana Šilović: Palexia® SR  tablete sa produženim oslobađanjem I Palexia ® tablete sa trenutnim otpuštanjem nisu ispitivane u pedijatrijskoj populaciji, tako da ne postoji podaci o bezbednosti I efikasnosti u starosnim grupama mlažim od 18 godina. U predavanju koje je držao dr Ivan Radoš govorilo se o Palexia® 20mg/ml oralna  otopina ( sirup) koji je imao klinička ispitivanja u pedijatriskoj populaciji tj za decu uzrasta od 2 do 18 godina. U tim kliničkim ispitivanjima određena je doza po kilogramu telesne težine koja se može primeniti kod dece.Sirup Palexia još uvek nije dostupan našem tržištu. Registracija je u toku.

Reg. produkt menadžer Hemofarm, Ljiljana Šilović: Lek Palexia I Palexia SR mogu da propišu sve specijalnosti. Režim izdavanja leka : LEK SE MOŽE IZDAVATI SAMO NA LEKARSKI RECEPT U DVA PRIMERKA , SHODNO PROPISIMA O LEKOVIMA KOJI SADRŽE OPOJNE DROGE. Što se tiče propisivanja leka na teret fonda RFZO:

PALEXIA SR  je na listi A za indikaciju: Za lečenje umereno jakog do jakog hroničnog bola (≥ 5 na NRS od 0-10) kod bolesnika sa malignim oboljenjem .

 NAPOMENA: Lek se uvodi u terapiju na osnovu mišljenja lekara onkologa ili neurologa ili anesteziologa ili subspecijaliste za terapiju bola zdravstvene ustanove koja obavlja zdravstvenu delatnost na sekundarnom ili tercijarnom nivou zdravstvene zaštite ili u centrima za bol. Participacija pacijenta je 50 RSD

Na listi A1 PALEXIA SR se može izdati na teret RFZO sa participacijom od 75% za indikaciju:

Za lečenje umereno jakog do jakog hroničnog bola (≥ 5 na NRS od 0-10) kod bolesnika sa nemalignim oboljenjem (R52.1).

NAPOMENA: Lek se uvodi u terapiju na osnovu mišljenja lekara neurologa ili anesteziologa ili subspecijaliste za terapiju bola zdravstvene ustanove koja obavlja zdravstvenu delatnost na sekundarnom ili tercijarnom nivou zdravstvene zaštite ili u centrima za bol.

PALEXIA je na A1 listi lekova, sa participacijom od 75% za indikaciju:

Terapija umerenog do jakog akutnog bola kod odraslih, kada se on može adekvatno kupirati samo opioidnim analgeticima (R52).

NAPOMENA: Lek se uvodi u terapiju na osnovu mišljenja lekara neurologa ili anesteziologa ili subspecijaliste za terapiju bola zdravstvene ustanove koja obavlja zdravstvenu delatnost na sekundarnom ili tercijarnom nivou zdravstvene zaštite ili u centrima za bol.

Ukoliko niste specijalnost koja je navedena u napomenama , možete da propišete lek pacijentu, za njegovo bolno stanje, ali pacijent mora da na osnovu Vašeg izveštaja kod lekara opšte prakse dobije dva recepta, koja moraju da budu zavedena u knjigu narkotika, I tek tada može da kupi lek u punoj ceni u lokalnoj apoteci koja ima uslove da čuva I izdaje narkotike.

Reg. produkt menadžer Hemofarm, Ljiljana Šilović: Sažetak karakteristika leka Palexia SR I Palexia: 1. Način primene  Palexia SR, tableta sa produženim oslobađanjem se mora progutati cela, bez deljenja ili žvakanja, kako bi se očuvao mehanizam produženog oslobađanja aktivne supstance iz leka. Tablete Palexia SR treba da se progutaju sa dovoljno tečnosti. Tablete Palexia SR se mogu uzimati sa hranom ili bez nje 2. Način primene Palexia, film tabletu treba progutati sa dovoljno tečnosti. Lek Palexia može da se uzima sa hranom ili bez nje.

Industrial symposium - VEMAX SESSION 2:

A multidisciplinary approach to the right therapeutic choice fo patients with various clinical forms of neuropathy
Chairs: dr Svetlana Jelić
dr Lukas Rasulić

Dr Vladimir Krstić, Vemax Pharma: Hvala na pozitivnim povratnim reakcijama. Verujem da ćemo nastaviti sa akademskim pristupom u radu sa našim proizvodima uz jasno pozicioniranje u kliničkoj praksi u odnosu na mehanizme nastavka različitih tipova neuropatija.

Dr Vladimir Krstić, Vemax Pharma: Materijal je u montaži, sa fokusom na slajdovima, potrudićemo se da ga postavimo na platformu BISOP 2020. u odloženom prikazivanju, a u dogovoru sa organizatorima.

Prof. dr Svetlana Jelić: Hvala Vam na pitanju. Namera je i bila da Vaše interesovanje usmerimo prema ovoj, potencijalno novoj indikaciji za primenu antioksidanasa. Nivo dokaza za primenu alfa lipoinske kiseline u slučajevima COVID-19 izazvane anosmije je, još uvek, relativno slab, ali uz napomenu da ni iskustva nisu velika. Lično, kod pacijenata sa Covid-19 infekcijom, antioksidanse sam davala u uobičajenoj dozi. Anosmiju nisam smatrala izolovanom infikacijom za njihovu primenu, a nisam ni imala pacijente kod kojih je ona trajala duže od mesec dana. 

Prof. dr Svetlana Jelić: I literaturni podaci i iskustvo nas uči da u dijabetesu, neuropatija može da pogodi svaki nerv, što je i rečeno u predavanju. Ipak, daleko najčešća je distalna simetrična polineuropatija. Iz iskustva, na desetine slučajeva ovog oblika dijabetesne polineuropatije dolaze pojedinačni slučajevi svih ostalih oblika. 

Dr Vladimir Krstić, Vemax Pharma: Hvala na pozitivnim povratnim reakcijama. Izbor predavača, koji su na ekspertski način izneli činjenice o indikacijama i proizvodima sa kojima imaju svoja lična klinička iskustva uvek su najbolji način komunikacije sa stručnom javnošću.

Prof. dr Svetlana Jelić: Combinervi i njemu slični lekovi su prvenstveno namenjeni uspostavljanju narušene ravnoteže između slobodnih radikala i antioksidativne odbrane. U predavanju i u preporukama ADA, koje su navedene i preuzete i u našem vodiču dobre kliničke prakse, se preporučuje aktivni skrininig na dijabetesnu neuropatiju, kod pacijenata sa tipom 1 dijabetesa, 5 godina nakon otkrivanja bolesti, a kod pacijenata sa tipom 2, odmah po otkrivanju bolesti. Razlog za ovu razliku u preporukama leži u donekle različitoj patogenezi ove, a i ostalih mikrovaskularnih komplikacija, u ova dva osnovna tipa dijabetesa. Prostora za primenu antioksidanasa ima i ranije, verovatno i u predijabetesu, ali ovo pitanje nije pokriveno važećim preporukama i u domenu je kliničke procene i odluke nadležnog lekara.

Dr Vladimir Krstić: Primena Neuornala se preporučuje najmanje dva  meseca, a kako se radi o proizvodu koji ima odličan bezbedonosni profil može se koristiti i u dužem vremenskom intrervalu, prema proceni lekara, uz individulani pristup svakom pacijentu.

Dr Vladimir Krstić, Vemax Pharma: Kako Neuronal i Combinerv pokrivaju dva različita mehanizma saniranja patofiziolođkih promena kod kompresivnim neuropatija, moguća je njihova istovremena primena. Jedan od saveta, prositekao iz dosadašnje kliničke prakse, ali i poznavanja mehanizama nastanka promena kod kompresivnih neuropatija bio bi sledeći: započeti terapiju Neuronalom u trajanju od sva meseca (remijelinizacija, obnavljanje konduktivne sprovodljivosti), a zatim nastaviti terapiju Combinervom dva meseca (dva antioksidansa- SOD i ALA), jer kao psoledicu kompresivnog oštećenja ili povrede nerva svakako imamo mikrovaskularne promene, odnosno oskidativni stres. Na taj način bi mogli da govorimo o saniranju celokupnog patofiziološkog mehanizma nastanka promena kod kompresivnih neuropatija bilo na nivou kičmenog stuba, bilo na periferiji (sindrom karpalnog tunela, kompresije u kubitalnoj regiji, sindrom tarzalnog tunela..).

Dr Vladimir Krstić, Vemax Pharma: Neuronal ima u svom sastavu UMP (uridin-monofosfat) u dozi od 0 mg, ali i kompleks vitamin B grupe, pa je njegova primena kao monoteraoije opravdana, odnosno nije potrebno dodavati vitamine B kompleksa.

Dr Vladimir Krstić, Vemax Pharma: Epineuron je registrovan na teritorijama Srbije, Crne Gore i Severne Makedonije. Dostupan je u apotekama u Srbiji od sredine oktobra, pa ga možete savetovati pacijentima koji mogu da ga pronadju u široj mreži referentnih apoteka u Srbiji.

Epineuron će u Severnoj Makeodniji I Crnoj Gori biti dostupan od novembra.

SESSION 3:

HEPMP project session
Chair: dr Predrag Stevanović, dr Dejan Nešić

SESSION 4:

Say NO to pain
Chair: dr Snežana Tomađević Todorović

SESSION 5:

Pain therapy with a fixed combination of oxycodone/naloxone
Chair: Dr Eržebet Patarica Huber

Prof. dr Palibrk: Ne preporučujem kombinaciju laksativa. Jer smatram da različiti načini delovanja mogu dovesti do nekontrolisanih efekata, odnosno različitih neželjenih efekata i onda ne znamo kao posledica čega su nastali. Medjutim u praksi koriste razne kombinacija laksativa, čepiće, prokinetike, čajeve. Problem opstipacije je veliki, tako da se u pojedinim situacijama menja komplet analgetska terapija.

Prof. dr Palibrk: Do sada terapija je prekidana samo na inicijativu bolesnika koji su smatrali da terapija nema efekta ili iz straha da im neće biti dozvoljena vožnja automobila, ako koriste ovu terapiju. Ako je bolesnik bio na terapiji Targinaktom, i želimo da ga prevedemo na drugu terapiju, koristiti ekvianalgetske tablice. Doza novog opioida treba da je 25 do 50% manja od preporučene. Potom titrirati novi lek do postizanja efekta. 

Prof. dr Palibrk: Zahvaljujem na čestitci za knjigu. Veliki posao. Na žalost ne razmišljamo o Ph organizma i uticaju na bol. Neko od kolega sigurno ima i taj pravac u razmišljanju o terapiji bola.

Dr Patarica: Postepenim povećanjem doze Targinacta PR tbl na 120/60mg podeljeno u dve dnevne doze ili asimetrično doziranje 40/20mg +80/40mg , zavisno od intenziteta bola vezano za period u toku dana na osnovu podataka dobijenih od pacijenta. Neželjenih efekata nije bilo.

Dr Patarica: Targinact svakako ima svoje mesto u terapiji malignitetom izazvanog neuropatskog ili mešovitog/ nociceptivni I neuropatski/ bola. Kao monoterapija nije zadovoljavajuća, treba se kombinovati kao i u slučaju drugih jakih opioida sa pregabalinom, tricikličnim antidepresivima, povremeno uključiti i kortikosteroide. Sve zavisi od etiologije neuropatskog bola kod maligniteta/ napr: koštane metastaze, komplikacija hemioterapije i zračenja, nervna kompresija, distenzija organa…./ U nekim  slučajevima bolji terapijski odgovor se može postići rotacijom opioida, napr Palexia, koja u svom sastavu ima i  komponentu odgovornu za  inhibiciju ponovnog preuzimanja noradranalina, uz gore navedenu kombinaciju daje očekivane rezultate.  

Dr Patarica: Percepcija bola ne zavisi samo od stimulacije i transmisije već i od posredujućih faktora / karakteristike ličnosti, iskustvo, stav, uverenja jedinke, anksioznost, depresivnost, kulturološki faktori / Tehnikama kognitivno bihevioralne psihoterapije može se delovati na ove posredujuće faktore, njihovim menjanjem deluje se posredno I na osećaj bola. Smanjuje se opšta anksioznost, poboljšava se emocionalno prilagodjavanje nastaloj situaciji. Terapijski cilj je I promena misli I zaključaka u vezi sa bolom, menja se percepcija I tolerancija na bol. Pacijent se uči tehnikama relaksacije I aktivnim načinima suočavanja sa bolnim iskustvima. U svakom slučaju ovaj terapijsku modalitet spade u domen psihologije. Uloga psihologa, specijaliste palijativne medicine je značajna, koji će integrisati holistički pristup  od početka bolesti, odnosno od vremena postavljanja dijagnoze kako bi se na odgovarajući način procenio svaki simptom, primenila palijativna, simptomatska i suportivna terapija i omogućio dostojanstven život bez bola. Mesto u multidisciplinarnom pristupu bolu svakako ima fizikalna medicina/ okupaciona, radna terapija/.

Dr Patarica: Ne znam šta smatrate  teapijom prvog izbora? Kod onkoloških pacijenata neuropatskom bolu, zavisno od etiologije, od starata treba pristupiti  kombinovanom, multimodalnom terapijom:  pregabalin, triciklični antidepresivi, opioidi, kortikosteroidi povremeno pp.

SESSION 6:

Chronic neuropathic pain – 10 years of experience with pregabalin through the prism of different specialties
Chair: dr Milan Latas

Prof. dr Dubljanin: Pregabalin se može koristiti kao monoterapija u lečenju LBP ukoliko je bol predominantno neuropatske prirode

Prof. dr Dubljanin: Lyricu sme da propiše svaki lekar ukoliko njegov pacijent ima indikacije ( https://www.alims.gov.rs/ciril/files/lekovi/smpc/515-01-6149-10-001.pdf ) za lečenje ovim lekom

Prof. dr Dubljanin: Neželjeni efekti su najčešće kratkotrajni. Ukoliko nezeljeni efekti ne prestaju moze se pokusati sa lecenjem manjom dozom. Ukoliko to ne da mje zeljeni rezultat savetuje se postepeno ukidanje terapije

Prof. dr Dubljanin: Lek se iskljucuje ukoliko se njime ne postize adekvatan terapijski efekat nakon 2-4 nedelje trajanja terapije pri terapijskim dozama 300-600 mg/24h ili ukoliko pacijent ne podnosi lek nezavisno od doze. Takodje kod postizanja terapijskog efekta nakon 3 meseca može se pokušati sa postepenim smanjivanjem doze leka. Na ovaj način se može utvrditi da li i dalje postoji potreba za ovom vrstom terapije.

Dr Stojan Perić: Primena dodatnih analgetika u lecenju neuropatskog bola ima smisla tek kada je pregabalin primenjivan dovoljno dugo i u punoj dozi, a nije pokazao potpun efekat. Pri tome, dodatni lek treba da ima drugaciji mehanizam dejstva na neuropatski bol tako da u tom smislu to mogu biti opioidi. Ipak, zbog njihovih nezeljenih dejstava, koja ponekad mogu da se sumiraju sa nezeljenim dejstvima pregabalina, primena opiodnih analgetika treba da bude u kracem vremenskom period, i to kad postoji proboj najjacih bolova.

Dr Stojan Perić: Od opioidnih analgetika dostupnih u Srbiji, tapentadol bi najverovatnije bio analgetik prvog izbora s obzirom na efikasnost i bezbednost, kao i na dvostruki mehanizam dejstva na neuropatski bol.

Dr Stojan Perić: Pregabalin se moze primenjivati i kod bubrezne insuficijencije, jer on ne pogorsava funkciju bubrega, vec se sporije eliminise kod bubrezne insuficijencije. Zato su kod bubrezne insuficijencije dovoljne manje doze pregabalina koje se daju po shemi, u zavisnosti od eGFR. Shema je lako dostupna na internetu. Pregabalin je, dakle, i kod ovih pacijenata efikasan u lecenju neuropatskog bola kod dijabetesne neuropatije, ali u manjim dozama i sa potencijalno vecim rizikom od nezeljenih dejstava. Nazalost, nemam velikog iskustva u primeni pregabalina kod RLS, narocito ne kod pacijenata sa HBI

Prof. dr Bošnjak: Mogu, za lečenje neuropatskog bola izazvanog tumorom, posebno kada se radi o mešovitom nociceptivno-neuropatskom bolu.    

Prof. dr Bošnjak: Razlikuje se, posebno kada je neuropatski bol izazvan tumorom i kada je potrebna kombinacija adjuvantnih ko-analgetika sa opiodima. Specifičnosti neuropatskog bola kod obolelih od malignih oboljenja u odnosu na druge populacije pacijenata date su u vodičima koje sam predstavila i citirala.

Prof. dr Bošnjak: Hvala Vam što ste slušali. Pitanje je odlično. Šema je slična kao i kod ne-onkoloških pacijenata s tim da mi, zbog kombinacije sa opioidima, koristimo manje početne doze 25-50 mg i sporije titriramo. Drugi razlog opreza je poremećena funkcija bubrega koja je česta kod onkoloških pacijenata zbog direktnog tumorskog rasta ali i nefrotoksičnosti onkoloških lekova.

Prof. dr Bošnjak: Koliko je meni poznato, u Srbiji postoji Nacionalni vodič za lečenje kancerskog bola i tamo je obradjena tema neuropatskog bola. Institut se kao ESMO Designated Center pridržava ESMO vodiča za lečenje kancerskog bola i algoritma za pristup pacijentu sa neuropatskim bolom

SESSION 7:

Oral morphine in cancer pain – from pharmacokinetics to clinical use
Chair: dr Snežana Bošnjak

Odgovor, Prof Lađević: Odgovor bi trebao biti jako dugačak, ali sve se svodi na stalnu edukaciju i lekara i javnosti o koristi opioida u lečenju bolnih stanja, a posebno primeni opioida kod hroničnog malignog bola gde zaista nema mesta opiofobiji, jer pacijent nema drugi izbor osim palijativnog lečenja. Uporedo sa tim, treba edukovati lekare i pacijente o štetnosti uzimanja opioida kod slabih bolova, kod bolova koji mogu da se reše na drugi način, neracionalnog propisivanja, opasnosti da se opioidi mogu slobodno kupiti, itd..

Prof Bošnjak: Ja bih napomenula da se na sajtu IORS nalaze brošure o opiofobiji za pacijente / porodicu i zdravstvene radnike.

Prof Bošnjak: Morfin (i hidromorfon) nema fazu 1 metabolizma u jetri i ne stupa u interakciju sa citohromima. Za pcijente, koji imaju oštećenje jetre ili kod kojih postoji potencijal za interakcije morfin je sigurniji od drugih opioida. Mi ne prilagodjavamo dozu / dozni interval za morfin sve dok protrombinsko vreme ne padne ispod 50% 

Poštovani, svi jaki opioidi mogu da se kombinuju sa morfinom. Najčešće se kao osnovaterapije hroničnog bola koriste dugodelujući opioidi (Fentanil, Oksikodon, Tapentadol) a za proboj bola se koristi Morfin. Medjutim morfin možete koristiti i za titraciju bola, znači samo Mofin pa zatim da prebacite terapiju na kombinaciju. Morfin se može koristiti i u kombinaciji sa Pregabalinom i NSAIL.

Prof Bošnjak: Lokalna primena morfina 0.2 % se preporučuje u vidu rastvora za ispiranje usta (mućkaj i ispljuni) za lečenje bola kod oralnog mukozitisa izazvanog radio-hemioterapijom kod pacijenata sa tumorima glave i vrata na osnovu najnovijeg vodiča iz 2020 godine 

Prof Bošnjak: Mogu da se kombinuju u posebnim bolnim sindromima (koštani bol, neuropatski bol npr..) 

SESSION 8:

Pain therapy for patients with degenerative joint disease and knee osteooarthritis
Chair: dr Predrag Ostojić

Prof. dr Ostojić: Ukoliko efekat tramadola nije zadovoljavajući, preporučujem primenu tapentadola

Prof. dr Ostojić: PRP ima odličan antiinflamatorni i analgetski efekat. Efekat na održavanje ili regeneraciju hrskavice tek treba dokazati. 

dr Pavlov: Injekcije plazme bogate trombocitima (PRP) počele su da se masovnije upotrebljavaju poslednjih godina za lečenje OA. Pokazano je da PRP ima i protivupalno dejstvo delujući na  faktore rasta kao što su transformišući faktor rasta- ß (TGFß ) i insulinu-sličan faktor rasta 1, kao i da ima i stimulativne efekte na mezenhimske matične ćelije i fibroblaste. Brojna ispitivanja su pokazala da je PRP superiorniji od hijaluronske kiseline i kortikosteroida u smislu smanjenja bola i poboljšanja funkcijske aktivnosti. Nažalost, postoje mnoge varijacije u pripremi PRP, a nedostatak standardizacije u faktorima, kao što su brzina i trajanje centrifugiranja, dovodi do širokog raspona koncentracija trombocita i leukocita te je FDA pokušao da standardizuje ovu metodu. DRuge prospektivne studije koje su u toku trebalo bi da pokažu efikasnost ove metode (Bennell KL, Hunter DJ, Paterson KL. J The Use of Platelet-Rich Plasma in Symptomatic Knee Osteoarthritis.  Knee Surg. 2019 Jan;32(1):37-45)

Odgovor: kod bolesnika na OAK lekovima treba izbegavati oralne I parenteralne NSAIL. Prednost dati topikalnim preparatima NSAIL, kapsaicinu, paracetamolu, a po potrebi blagim opijatima

Formulacija Dona  prašak versus tablete:  Prašak za oralni rastvor sadrži sorbitol. Pacijenti sa retkim naslednim oboljenjem intolerancije na fruktozu ne smeju koristiti ovaj lek .

Takođe prašak za oralni rastvor sadrži aspartam koji je izvor fenilalanina. Može biti štetan za osobe sa fenilketonurijom 

Odgovor: Godine 2005, preporuke evropskog udruženja reumatologa (EULAR)  govore da nema dokaza koji podržavaju kliničku efikasnost  glukozamin sulfata  kod osteoartroze kuka.  Godine 2008, pojavljuje se rad Holandskih autora (Rianne M Rozendaal , et al.  Effect of glucosamine sulfate on hip osteoarthritis: a randomized trial) na 222 pacijenata sa koksartrozom.  Zaključak je bio da  glukozamin sulfat nije bio ništa bolji od placeba u smanjenju simptoma i progresije osteoartritisa kuka. U novim preporukama iz 2018 godine date od strane Udruženja ortopeda  nema glukozamin sulfata kao terapijske opcije za lečenje koksartroze.  Ali ako uzmemo u obzir činjenicu da prvi sledeći zglob koji strada kod bolesnika sa koksartrozom je koleno, zbog nepravilnog prenosa opterećenja, onda po mom mišljenju ima smisla dati Donu i kod koksartroze, da bi se usporio razvoj sekundarne gonartroze.

Smatra se da DM tipa II učestvuje u patogenezi OA kroz dva glavna puta koja uključuju oksidativni stres i hroničnu inflamaciju  niskog stepena , koje su posledica hronične hiperglikemije i insulinske rezistencije.  Podaci o DM i težini OA su kontraverzni. Postoje istraživanja koja  su pokazala da bolesnici sa DM tipom 2 imaju skoro dvostruko veću stopu incidence osteoartroze šaka  i to erozivne ostaoartroze nego ne dijabetičari (Magnusson K, Hagen KB, Osteras N, Nordsletten L, Natvig B, Haugen IK. Diabetes is associated with increased hand pain in erosive hand osteoarthritis: data from a population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2015; 67(2):187–95). Takođe su studije pokazale da je DM tip 2  udružen sa  izraženijim kliničkim simptomima OA kao i sa strukturnim promenama na zglobovima (Schett G, Kleyer A, Perricone C, Sahinbegovic E, Iagnocco A, Zwerina J, et al. Diabetes is an independent predictor for severe osteoarthritis: results from a longitudinal cohort study. Diabetes Care. 2013; 36(2):403–9). Suprotno tome, u populacionoj studiji slučaja i kontrole na 94.609 bolesnika  nije pronađena povezanost između DM (skoro 20 puta više DM tipa 2 od dijabetesa tipa 1 u ovoj kohorti) i ukupnog broja zamena zgloba ili kuka ili kolena kod pacijenata sa OA sa ili bez DM  (Nielen JT, Emans PJ, Dagnelie PC, Boonen A, Lalmohamed A, de Boer A, et al. Severity of diabetes mellitus and total hip or knee replacement: a population-based case-control study. Medicine (Baltimore). 2016; 95(20):e3739).

Klinička ispitivanja kristalnog glukozamin sulfata (DONA) u preporučenim dozama za lečenje OA (1500mg/dan) nisu pokazala nikakve smetnje u metabolizmu glukoze u normoglikemijskih ispitanika i kod većine ispitanika sa hiperglikemijom, insulinskom rezistencijom, pre-dijabetesom i dijabetesom (Muniyappa R, Karne RJ, Hall G, Crandon SK, Bronstein JA, Ver MR, et al. Oral glucosamine for 6 weeks at standard doses does not cause or worsen insulin resistance or endothelial dysfunction in lean or obese subjects. Diabetes. 2006; 55(11):3142–50). Dodatne analize u studiji GUIDE otkrile su da kristalni glukozamin sulfat (1500 mg / dan) tokom 6 meseci uzimanja ne menja nivo glukoze u plazmi kako u opštoj populaciji tako i kod  hiperglikemičnih pacijenata (Palma Dos Reis R, Giacovelli G, Girolami F, Andre R, Bonazzi A, Rovati LC. Crystalline glucosamine sulfate in the treatment of osteoarthritis: evidence of long-term cardiovascular safety from clinical trials. Open Rheumatol J. 2011; 5:69–77). Međutim, u studiji Gommansa i saradnika nađeno je neznačajno povećanje nivoa glikoziliranog hemoglobina kod žena sa prekomernom telesnom težinom (Gommans YMM, Runhaar J, Jacobs ML, Bierma-Zeinstra SMA. The effect of prolonged glucosamine usage on HbA1c Levels and new-onset diabetes mellitus in overweight and obese middle-aged women. Am J Med. 2017; 130(6):731–7 e6). Dakle, u skladu sa rezimeom proizvoda Karakteristike kristalnog glukozamin sulfata(DONE), čini se razumnim savetovati oprez na početku lečenja glukozamin kod dijabetičara, bez specifičnih preporuka za ostale pacijente (Mylan. DONA (crystalline glucosamine sulfate1500 mg powder): Summary of Product Characteristics. 2018 Apr) što stoji I u našem uputstvu o leku izdatom od strane ALIMSA.

GELADRINK FORTE: Na našem tržištu jedino je DONA registrivana kao lek, svi ostali hondroprotektori se vode kao pomoćna lekovita sredstva. Znači Geladrink forte je pomoćno lekovito sredstvo. On u sebi pored glukozamin sulfata  sadrži i hondroint sulfat  (800mg) koji je velika molekula i sprečava apsorpciju glukozamina. S druge strane u metaboličkom putu iz glukozamina sa stvara hondroitin (kada se galaktozamin spoji sa glukuronskom kiselinom). Znači ne postiji kliničko opravdanje za uzimanje geladrink forte (pomoćnog lekovitog sredstva) umesto Done (leka).

UZNAPREDIOVALA  gonartroza podrazumeva suženje zglobnog prostora , subhondralnu sklerozu i razvoj osteofita. Dona blokira IL1 te indirektno utiče na ekspresiju transformišućeg faktora rasta-ß (TGFß) koji je anabolički faktor hrskavice odgovoran za formiranje osteofita. Znači blokira TGFß te usporava stvaranje osteofita. S druge strane  DONA je JEDINI hondroprotektor konzistentno povezan sa dugoročnim poboljšanjem bola, funkcijske sposobnosti kolena, kao i poboljšanja radiografskog suženja zglobnog prostora  što je i objavljeno u dec.2019 godine u   časopisu JAMA (Datrio Gregori et al.). Znači  DONU treba dati kako u preosteoartritisu, tako i u ranom kao i uznapredovalom osteoartritisu kolena. 

Klinička ispitivanja kristalnog glukozamin sulfata (DONA) u preporučenim dozama za lečenje OA (1500mg/dan) nisu pokazala nikakve smetnje u metabolizmu glukoze u normoglikemijskih ispitanika i kod većine ispitanika sa hiperglikemijom, insulinskom rezistencijom, pre-dijabetesom i dijabetesom (Muniyappa R, Karne RJ, Hall G, Crandon SK, Bronstein JA, Ver MR, et al. Oral glucosamine for 6 weeks at standard doses does not cause or worsen insulin resistance or endothelial dysfunction in lean or obese subjects. Diabetes. 2006; 55(11):3142–50). Dodatne analize u studiji GUIDE otkrile su da kristalni glukozamin sulfat (1500 mg / dan) tokom 6 meseci uzimanja ne menja nivo glukoze u plazmi kako u opštoj populaciji tako i kod  hiperglikemičnih pacijenata (Palma Dos Reis R, Giacovelli G, Girolami F, Andre R, Bonazzi A, Rovati LC. Crystalline glucosamine sulfate in the treatment of osteoarthritis: evidence of long-term cardiovascular safety from clinical trials. Open Rheumatol J. 2011; 5:69–77). Međutim, u studiji Gommansa i saradnika nađeno je neznačajno povećanje nivoa glikoziliranog hemoglobina kod žena sa prekomernom telesnom težinom (Gommans YMM, Runhaar J, Jacobs ML, Bierma-Zeinstra SMA. The effect of prolonged glucosamine usage on HbA1c Levels and new-onset diabetes mellitus in overweight and obese middle-aged women. Am J Med. 2017; 130(6):731–7 e6). Dakle, u skladu sa rezimeom proizvoda Karakteristike kristalnog glukozamin sulfata(DONE), čini se razumnim savetovati oprez na početku lečenja glukozamin kod dijabetičara, bez specifičnih preporuka za ostale pacijente (Mylan. DONA (crystalline glucosamine sulfate1500 mg powder): Summary of Product Characteristics. 2018 Apr) što stoji I u našem uputstvu o leku izdatom od strane ALIMSA.

Neki drugi hondroprotektor NEM:  NEM kapsule sadrže membranu ljuske jajeta u prahu za koju se navodi da je prirodan izvor proteina, prirodnog glukozamina, prirodnog hondroitin sulfata, prirodne hijaluronske kiseline, kolagena tipa I… Kliničke studije o NEMU za sada ne postoje tako da o njemu ne bih diskutovala .

 Ukoliko mislite na DONU i IBD-ulcerozni colitis, kao i na onkološke pacijente nema podataka da je DONA kod njih kontraindikovana. Kao najčešća neželjena dejstva, povezana sa oralnom primenom, prijavljene su mučnina, abdominalni bol, dispepsija, meteorizam, opstipacija i dijareja. Prijavljena neželjena dejstva su obično blaga i prolazna te se mogu razlikovati od pogoršanja IBD. Postoje ograničeni podaci o mogućim interakcijama sa drugim lekovima i glukozaminom, ali su zabeleženi povećani parametri INR kod primene oralnih antagonista vitamina K. Zbog toga bi stanje pacijenata koji su na terapiji oralnim antagonistima vitamina K trebalo pažljivo pratiti na početku ili završetku terapije glukozaminom. Istovremena primena glukozamina može povećati resorpciju i posledično serumsku koncentraciju tetraciklina. Međutim, klinička važnost ove interakcije je verovatno ograničena. S obzirom na činjenicu da su dostupni samo ograničeni podaci o potencijalnim interakcijama glukozamina, posebnu pažnju treba posvetiti bilo kojem modifikovanom odgovoru ili modifikovanim serumskim koncentracijama istovremeno korišćenih lekova. Lično smatram da se može krenuti lečenje sa DONOM kod ove grupe pacijenata, te da se oni pažljivo prate.

SESSION 9:

Treat the cause, not just the symptom
Chair: dr Stojan Perić

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Iako su sve kliničke studije sprovedene kod pacijenata koji već imaju simptomatsku dijabetesnu polineuropatiju, s obzirom na mehanizam dejstva alfalipoinske kiseline bilo bi logično da se ona primenjuje kod pacijenata sa tek otkrivenim dijabetesom pa čak i kod onih sa glukoznom intolerancijom. Tome u prilog ide i činjenica da lek daje retka i blaga neželjena dejstva. 

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Izbor leka za neuropatski bol ne zavisi od etiopatogeneze polineuropatije, jer se radi o lekovima koji deluju simptomatski na neuropatski bol i nisu specifični. 

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Postoje dokazi da primena alfalipoinske kiseline može do izvesnog stepena poboljšati brzine provođenja i skratiti terminalne latence na perifernim nervima, ali ovi dokazi nisu konzistentno prisutni u svim kliničkim studijama.

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Studija DEKAN pokazuje da primena alfalipoinske kiseline poboljšava simptome i znake srčane autonomne disfunkcije. Nema dokaza da se može prevenirati autonomna polineuropatija.

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Iako su sve kliničke studije sprovedene kod pacijenata koji već imaju simptomatsku dijabetesnu polineuropatiju, s obzirom na mehanizam dejstva alfalipoinske kiseline bilo bi logično da se ona primenjuje kod pacijenata sa tek otkrivenim dijabetesom pa čak i sa glukoznom intolerancijom.

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Svakako. To bi bila terapija prvog reda u ovom slučaju. Ova terapija je najčešće i dovoljna za lečenje simptoma blage dijabetesne neuropatije.

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Alfalipoinsku kiselinu treba primenjivati čitavog života kod pacijenata sa dijabetesnom polineuropatijom. 

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Terapija je trajna i nema razloga da se prave pauze. Postoje studije koje pokazuju da je lek potpuno bezbedan i kada se primenjuje godinama.

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Kauzalnu terapiju, kakva je alfalipoinska kiselina i vitamini B kompleksa (benfotiamin), trebalo bi uključiti kao terapiju prvog reda, dakle i pre primene simptomatske terapije. Ova terapija do izvesnog stepena smanjuje simptome dijabetesne neuropatije i često može biti dovoljna. Tek ako su simptomi neuropatskog bola nepodnošljivi i značajno ometaju pacijenta u svakodnevnom funkcionionisanju i spavanju, i pored alfa lipoinske kiseline i vitamina B kompleksa (benfotiamin), treba razmišljati  i o dodatnoj, simptomatskoj terapiji neuropatskog bola, najpre gabapentinoidima. Terapija alfalipoinskom kiselinom je trajna i nema razloga da se prave pauze. Postoje studije koje pokazuju da je lek potpuno bezbedan i kada se primenjuje godinama.

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Kod pacijenata kod kojih se vitamin B12 daje simptomatski, dovoljne su i primene sublingvalnih formi leka svakodnevno. Međutim, kada postoji deficit ovog vitamina, indikovana je parenteralna primena. U početku se vitamin B12 primenjuje svakodnevno da bi se popunili depoi, potom na drugi dan, pa nedeljno, pa jednom mesečno trajno, jer je ova doza kasnije dovoljna za održavanje.

Assis. Prof. dr Stojan Perić: Najčešće je situacija obrnuta. U početku se zbog nadražajnih fenomena javljaju simptomi neuropatskog bola. Vremenom nervna vlakna potpuno propadaju i polineuropatija prelazi u bezbolnu formu. Pacijent se tada oseća bolje, ali neurolozi su zabrinuti, jer znaju da je došlo do propadanja aksona koje je često nepovratno.

SESSION 10:

Overcoming challenges in pain
Chair: dr Dragana Lavrnić

SESSION 11:

XII ISSPA in collaboration with BISOP
Chair: Dušica Simić